Inspectie: ziekenhuizen zijn slordig met medisch gas

Een artikel van 25 april j.l. in www.pzc.nl door Hanneke Keultjes:

DEN HAAG - De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) waarschuwt alle Nederlandse ziekenhuizen hun controle op de tanks met zuurstof en andere gassen te verscherpen.
De inspectie heeft 'bij herhaling' geconstateerd dat toezicht ontbreekt. Dit heeft de inspectie gisteren gemeld naar aanleiding van de bijna-ramp met een zuurstoftank in een Tilburgs ziekenhuis.
Een Franstalige Belgische chauffeur van de Italiaanse stikstofleverancier had per ongeluk de zuurstoftank van het ziekenhuis gevuld met stikstof. De fout werd op tijd gesignaleerd en een ramp afgewend. Het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg trad gisteren naar buiten met het voorval, dat al vorig jaar zomer gebeurde, en werd daarop volgens eigen zeggen 'overspoeld' met reacties.
De inspectie roemt die openheid, maar signaleert 'dat ziekenhuizen niet genoeg aandacht besteden aan het waarborgen van de kwaliteit'.
Een woordvoerster van de IGZ refereert mede aan een incident in het Academisch Ziekenhuis in Maastricht, waarbij vorig jaar augustus tijdens een operatie zuurstof in plaats van koolstofdioxide in de buikholte van een patiënt werd gepompt. Bij het gebruik van koolstofdioxide bolt de buik op, waardoor de organen vrij komen te liggen en de chirurg er beter zicht op heeft. Maar door het foutieve gebruik van zuurstof vloog weefsel in de buik in brand. "Hieruit blijkt dat het hele proces rondom medische gassen onvoldoende wordt gecontroleerd", zegt de IGZ.
De inspectie zegt alle ziekenhuisbesturen binnenkort schriftelijk op hun verantwoordelijkheid te zullen wijzen om voor het gebruik van medische gassen zoals zuurstof en stikstof een 'kwaliteitssysteem' op te zetten.
Dat het St. Elisabeth Ziekenhuis het incident de bijna-ramp pas na maanden naar buiten heeft gebracht 'was een bewuste keuze', aldus ziekenhuisdirecteur Bart Berden. "Om ver van alle tumult eerst orde op zaken te kunnen stellen. Het incident betrof geen noodgeval, zoals bijvoorbeeld na een mogelijk besmetting. Patiënten liepen geen direct gevaar. Ongeveer veertig patiënten hadden in een gevaarlijke situatie kúnnen belanden, maar door alert ingrijpen van ons personeel en door de Italiaanse leverancier is dat niet gebeurd."